فرم درخواست کالای سهمیه انسولین مرحله 1 از 2 50% این کالا به صورت سهمیهای قابل سفارش است. این محصول فقط برای فروش به مصرف کننده میباشد و از فروش آن به همکاران معذوریم. قبل از پر کردن این فرم یا بعد از آن حتماً روی سایت حساب کاربری بسازید. جهت ثبت سفارش، ارائه عکس کارت ملی الزامی است و نهایی شدن سفارش با تأیید کارشناسان سایت انجام میپذیرد. به هر شخص در هر ماه، یک عدد دستگاه به صورت سهمیهای تعلق خواهد گرفت. در صورت عدم تأیید صحت مدارک ارائه شده و ثبت سفارش از ارسال کالا و نهایی کردن سفارش معذوریم. به این کالا شرایط حمل رایگان در تهران تعلق نمی گیرد. چنانچه همکار یا داروخانه ای این کالا را خرید نماید و به نحوی محرز شود، هزینه واریز شده به کیف پول وی انتقال داده خواهد شد. همچنین اگر طی مدت یک ماه برای بار دوم از محصول خریداری شود، مبلغ سفارش به کیف پول مشتری انتقال داده خواهد شد. برای خرید محصول مورد نظر پس از ثبت نام روی سایت اطلاعات زیر را به دقت وارد نموده و فایل های مورد نظر را آپلود نمایید، بعد از تأیید کارشناسان امکان خرید به شما اطلاع داده خواهد شد.نوع بیمه*انتخاب کنیدتامین اجتماعیخدمات درمانیسایرنام* نام خانوادگی* موبایل* ایمیل کد ملی*تاریخ تولد*سال14241423142214211420141914181417141614151414141314121411141014091408140714061405140414031402140114001399139813971396139513941393139213911390138913881387138613851384138313821381138013791378137713761375137413731372137113701369136813671366136513641363136213611360135913581357135613551354135313521351135013491348134713461345134413431342134113401339133813371336133513341333133213311330132913281327132613251324132313221321132013191318131713161315131413131312131113101309130813071306130513041303130213011300ماه123456789101112روز12345678910111213141516171819202122232425262728293031 نام پزشک* با فرمت تصویر یا پی دی اف تصویر کارت ملی*Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 1 MB.عکس کارت ملی خود را از این قسمت آپلود کنیدشما می توانید با ثبت تصویر نسخه خود و یا نسخهای که پزشک به شما داده است نسخه خود را درب منزل دریافت کنید. فایل با فرمت تصویر یا پی دی اف نسخه کاغذی*Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 1 MB.عکس نسخه خود را از این قسمت آپلود کنیدتوضیحات