نام کاربری که با آن در زیمانو ثبت نام کرده‌اید:* (ایمیل یا شماره موبایلی که با آن در زیمانو ثبت‌نام نموده‌اید) لطفا پس از ثبت‌نام در سایت نسبت به پر نمودن این فرم اقدام فرمایید.ایمیل:* نام مجموعه* نام و نام خانوادگی مدیر مرکز* نوع مرکز*بیمارستانمرکز درمانی یا کلینیکبیمار در منزلمطب یا دندانپزشکیمراکز مراقبت و پرستاریشرکت یا سازمانخانه سالمندانهتلها و رستورانهامراکز زیباییدامپزشکیسایرسمَت شما در مرکز:* آپلود مدرک Drop files here or Select files Accepted file types: jpg, gif, png, Max. file size: 1 MB. آپلود مدرک مبنی بر مرکز درمانی بودن یا داشتن بیمار در منزلکد امنیتی
